一是指管理機制，在醫共體框架下建立"中心-站-室"三級管理網絡；五是指服務矩陣，組建家庭醫生、多學科專家、專科診療、專科聯盟、遠程醫療五類團隊，構建國家-省-市-縣-鄉-村六級遠程服務網絡；六步閉環流程包括制定"篩查確診--風險評估--制定干預方案--干預--隨訪--再評估"全周期操作規范；最后的一是指建設一個數字孿生平臺，打通各級醫療數據接口，實現電子健康檔案調閱、電子處方流轉、醫保直接結算和智能隨訪功能。

采用"實踐-理論-實踐"的科學方法，建立創新研制路徑。該指南編制團隊深入基層一線調研學習，歷經四個階段研制迭代模式：

問題導向調研：開展32場基層調研，形成核心問題清單；

理論框架構建：召開8輪跨學科研討會，引入群醫學與價值醫療理論；

多域試點驗證：在多個地區開展差異化驗證；

權威審定：嚴格按照團體標準規定的內容立項、論證、征求意見、答辯、審核等流程及相關法律法規和強制性標準的要求，在全國團體標準信息平臺正式發布。

突破學科壁壘，實現跨領域共識。該指南創新構建了"醫學 + 公衛 + 科技 + 管理" 四維協同體系，通過組建跨學科聯盟，打破臨床醫學、公共衛生、信息技術、衛生管理等學科間的知識壁壘，形成 "基礎研究 - 臨床實踐 -成果轉化- 政策指導" 四位一體的創新鏈，為醫防融合政策制定提供了循證基礎，標志著我國慢性病管理從單一學科主導轉向多學科協同治理的新階段，首次實現跨領域共識。

指南來自于實踐探索　專家稱可復制和推廣

該指南在市級醫共體的實踐中成效顯著，帶來了許多直接的變化：如推動簽約服務從"數量擴張"轉向"質量深耕"；統一AI輔助診斷、遠程監測等數字化工具應用標準，促進醫療設備互聯互通和數據共享；通過標準化健康管理，讓優質醫療資源可及性提升，使高血壓服藥率和高血脂、高血糖等規范管理率得到大幅度提升。